Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием

Обычно единственное, что выводят у пациента, – это деньги

…Большинство не только считающихся умными людьми, но действительно очень умные люди, способные понять самые трудные рассуждения научные, математические, философские, очень редко могут понять хотя бы самую простую и очевидную истину, но такую, вследствие которой приходится допустить, что составленное ими иногда с большими усилиями суждение о предмете, суждение, которым они гордятся, которому они поучали других, на основании которого они устроили всю свою жизнь, – что это суждение может быть ложно

Например, индуизм – самая древняя религия, проповедующая медитацию в качестве духовной практики. Тогда как медитация осознанности – подход, разработанный исключительно в лечебных целях, а потому и не поднимающий никаких нравственных вопросов.

Кокрейн был военнопленным в немецком лагере Эльстерхорст. Он оказался в отчаянном положении: ему нужно было лечить советского военнопленного, который “кричал в предсмертных муках”. Кокрейну нечего было ему дать, кроме аспирина. Вот что он вспоминал впоследствии:
В конце концов я инстинктивно сел к нему на койку и обнял – и крики тут же прекратились. Через несколько часов он мирно скончался у меня на руках. Кричал он не от плеврита, а от одиночества. Это послужило мне прекрасным уроком по уходу за умирающими.

Билл Сильверман, американский педиатр, умерший в 2004 году, был страстным сторонником клинических испытаний, хотя на собственном опыте убедился, что это палка о двух концах, способная как подтвердить, так и разнести в пух и прах любую гипотезу о новом методе лечения. В 1949 году Сильверман поступил на работу в только что открытое отделение для недоношенных младенцев в нью-йоркской детской больнице. Спустя несколько недель ему пришлось лечить новорожденную девочку, страдавшую так называемой ретинопатией недоношенных – тяжелым заболеванием глаз, грозящим полной слепотой. Отцом ребенку приходился работавший в той же больнице профессор биохимии, у жены которого до этого было шесть выкидышей. Поскольку супруга коллеги впервые сумела родить, мысль, что ребенок может ослепнуть, очень огорчала Сильвермана. Хватаясь за соломинку, он решил вводить девочке недавно открытый адренокортикотропный гормон, которым раньше новорожденных никогда не лечили. Хотя он действовал наугад и варьировал дозу в зависимости от реакции девочки, постепенно она набрала вес, к ней вернулось зрение, и в конце концов ее, здоровую и веселую, выписали домой. Вдохновленный успехом, Сильверман решил применять лечение этим гормоном и в других случаях ретинопатии недоношенных. Кроме того, он сравнил свои результаты с процентом выздоровления детей, страдавших тем же заболеванием, в Линкольнской больнице, где не проводилось лечение адренокортикотропным гормоном. Контраст был разительным. Сильверман вводил этот гормон тридцати одному младенцу: у двадцати пяти зрение полностью восстановилось, у двух приблизилось к норме, еще у двух сохранилось только на одном глазу, и лишь двое полностью ослепли. А в Линкольнской больнице лежало семеро детей, страдавших ретинопатией недоношенных, и все они, кроме одного, потеряли зрение. Многие врачи сочли, что накопившиеся данные (80 % успеха в группе из тридцати одного ребенка, получавшего лечение адренокортикотропным гормоном, по сравнению с 14 % в группе из семи детей, не получавших лечения) достаточно убедительны. Сильверман легко мог бы продолжать лечить младенцев этим методом и рекомендовать его коллегам как способ, предотвращающий слепоту, однако у него хватило беспристрастности и принципиальности поставить собственное открытие под сомнение. В частности, он понимал, что его пилотному исследованию недоставало строгости, требуемой для высококачественного клинического испытания. Например, дети распределялись по терапевтической и контрольной группам не случайным образом, поэтому могло оказаться, что заболевание у младенцев из Линкольнской больницы находилось на особенно тяжелых стадиях, а потому и процент выздоровления там был так низок. Или, возможно, плохие результаты в той больнице объяснялись низкой квалификацией сотрудников или недостатком оборудования. Также не исключено, что Линкольнской больнице просто не повезло, ведь детей с нужным заболеванием в ней было довольно мало. Чтобы удостовериться в действенности использованного им гормона, Сильверман решил провести контролируемое клиническое испытание, надлежащим образом рандомизированное. Новорожденных, страдавших ретинопатией недоношенных, случайным образом распределили по двум группам в одной и той же больнице: первую лечили адренокортикотропным гормоном, вторая не получала никакого лечения и служила контрольной. Во всем остальном обе группы находились в одинаковых условиях. Через несколько месяцев появились результаты. Зрение полностью вернулось к 70 % детей, которых лечили гормоном, – достижение впечатляющее. Однако достижения контрольной группы поражали еще больше – целых 80 % выздоровевших. Мало того, что в контрольной группе доля детей, спасенных от слепоты, оказалась чуть больше, чем в терапевтической, там еще и смертность была ниже. По-видимому, адренокортикотропный гормон не помогал детям, да еще давал какие-то побочные эффекты. Дальнейшие исследования подтвердили результаты строгого клинического испытания Сильвермана. Первоначальные результаты из Линкольнской больницы были чрезмерно плохими, поэтому и ввели Сильвермана в заблуждение – он решил, что открыл новый, необычайно действенный, метод лечения. Однако ему хватило мудрости не впасть в самодовольство и не почивать на лаврах. Он перепроверил собственную гипотезу – и опроверг ее. Если бы он отнесся к собственной работе менее критично, последующие поколения педиатров, вероятно, последовали бы его примеру и вводили больным детям адренокортикотропный гормон – бесполезное, дорогое и потенциально опасное лекарство. Сильверман всей душой верил, что рандомизированные клинические испытания – инструмент, позволяющий проверять и совершенствовать методы лечения новорожденных. Этим он выделялся из врачебной среды 1950-х годов. И хотя медики-исследователи были убеждены, что без доказательств нельзя определить лучшие методы лечения, врачи на местах все еще излишне верили собственной интуиции. Они не сомневались, что лучше знают, каковы идеальные условия для помощи недоношенным детям, однако Сильверман считал такой подход к лечению тяжелых заболеваний попросту дикарским. Позднее он писал: …Практически все, что мы делали по уходу за недоношенными младенцами, не было проверено. gt; Так фермеры ухаживают за новорожденными поросятами: им обеспечивают условия, которые считаются идеальными для выживания, и предполагается, что кому “суждено”, те и выживут. Однако никто и никогда не подвергал эти якобы “идеальные” условия формальным испытаниям в параллельных группах. Врачи 1950-х годов предпочитали полагаться на то, что видели собственными глазами, и на жалобы пациентов отвечали, как правило, однообразным “Мой опыт подсказывает…”. Похоже, они нисколько не волновались, что этого-то самого опыта им может и не хватать или что память их подводит, чего не скажешь о данных клинических испытаний, гораздо более обширных и тщательно задокументированных. Вот почему Сильверман стремился внедрить среди своих коллег более систематический подход, в чем его всячески поддерживал его бывший наставник Ричард Дэй: Я, как и Дик, горой стоял за численный подход, и вскоре мы уже вызвали всеобщее возмущение, раскритиковав субъективную логику утверждения “Опыт подсказывает”, которой придерживались наши коллеги. gt; …Я все больше понимал, что статистический подход – это приговор не знающим удержу врачам, которых оскорбляют любые сомнения в эффективности их непроверенных методов. Прошло полвека, и сегодняшним врачам уже гораздо более привычна концепция доказательной медицины, а большинство из них признают, что без хорошо продуманных рандомизированных клинических испытаний невозможно определить, что помогает больным, а что нет.

Ибо две суть вещи: наука и мнение; из них первая рождает знание, второе – невежество[1

В своей книге “Плохая медицина” (Bad medicine) историк Дэвид Вуттон пишет: “Больные верили, что врачи им помогают, две тысячи четыреста лет, из которых две тысячи триста ошибались”.

После трех веков прогресса, прошедших с начала эпохи Просвещения, решение отойти от принципов доказательной медицины ознаменует начало новой эпохи помрачения

Немецкая компания Bayer в 1899 году начала выпускать новое чудодейственное лекарство под названием “Аспирин” и запустила рекламную кампанию по его продвижению, разослав письма 30 000 врачей по всей Европе (это была первая массовая рассылка в истории фармацевтики)

Вопросы первостепенной важности для пациента очень просты: перевешивает ли потенциальная польза возможные отрицательные побочные эффекты и каково это соотношение выгоды и вреда по сравнению с другими методами лечения?