Когнитивная психотерапия расстройств личности

В ходе взросления мы создаем массу правил, которые обеспечивают субстрат для наших оценок себя и самоуправления. Эти правила также формируют основание для установки стандартов, ожиданий и наших планов действия. Так, женщина, придерживающаяся правила «Я всегда должна выполнять работу идеально», может постоянно оценивать свою работу, хваля себя за достижение определенной цели и критикуя за недостижение требуемого уровня качества. Так как правило жестко, она не может работать, пользуясь практичным, более гибким правилом типа «Важно выполнить работу, даже если результат не идеален». Подобным же образом люди создают правила для межличностного поведения: «нужно» и «нельзя» могут приводить к явному социальному подавлению, которое мы находим у избегающих личностей. Эти люди также будут чувствовать тревогу даже при мысли о нарушении правила типа «Не нарывайся на неприятности».

В DSM-II (АРА, 1968), шизоидное расстройство личности было определено следующим образом:
«Этот паттерн поведения характеризуется застенчивостью, чрезмерной чувствительностью, уединенностью, избеганием близких или конкурентных отношений и часто эксцентричностью. Распространены аутичное мышление без потери связи с реальностью, а также склонность к мечтаниям и неспособность выразить враждебность и обычные агрессивные чувства. Эти пациенты реагируют на волнующие переживания и конфликты с очевидной отчужденностью (р. 42).»

Термин образован из приставки «schizo-», что в переводе с греческого означает «раскол или расщепление», и суффикса «-oid», что означает «подобный или изображающий». Шизоидными традиционно считались тихие, застенчивые, замкнутые и, в общем, одинокие люди. Также существуют представления о том, что шизоидное поведение может означать либо хроническую уязвимость к шизофреническому процессу, который может быть генетически обусловленным, либо частичное улучшение состояния после шизофрении. Сивер (Siever, 1981) использует традиционное определение, когда заявляет, что шизоидное расстройство личности похоже на «разделение, разъединение или раскол личности, что характерно для шизофрении» (р. 563).

Существуют две главные особенности шизоидного расстройства личности: недостаток межличностных отношений и отсутствие желания установить такие отношения. Другие люди рассматриваются как назойливые и бесполезные, а отношения с ними — как беспорядочные и нежелательные. В результате этих людей часто описывают как замкнутых, ведущих затворнический образ жизни и одиноких. В соответствии с этим они мало реагируют и на негативную, и на позитивную обратную связь от окружающих. Как и следовало ожидать, они получают мало удовлетворения от взаимоотношений с людьми.

Когнитивные и поведенческие вмешательства
Когда центр внимания психотерапевта смещается с работы по установлению отношений сотрудничества на работу по достижению начальных целей клиента, наиболее продуктивно сосредоточить особое внимание на развитии чувства собственной эффективности клиента в проблемных ситуациях (то есть повышать убежденность клиента в том, что он может справиться с любыми возникающими проблемами). Есть два основных способа сделать это. Во-первых, если клиент фактически способен справиться с ситуацией, но переоценивает угрозу, созданную этой ситуацией, или недооценивает свою способность справиться с ней, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые приводят к реалистичной оценке своих способностей в этой ситуации. Во-вторых, если клиент не способен справиться с ситуацией или если имеется возможность для усовершенствования его копинг-навыков, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые развивают копинг-навыки. На практике наибольший эффект достигается при одновременном использовании этих двух подходов.

Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами
Первая проблема, возникающая при когнитивной психотерапии ПРЛ, — это установление рабочих взаимоотношений. Очевидно, что это непростая задача, если работаешь с тем, кто предполагает, что все люди, вероятно, окажутся злыми и нечестными. Прямые попытки убедить клиента доверять психотерапевту, вероятно, будут восприняты клиентом как попытка обмана и поэтому лишь усилят подозрения. Подход, который оказывается наиболее эффективным, состоит в том, что психотерапевт открыто принимает недоверие клиента, как только оно стало очевидным, и постепенно демонстрирует свою надежность через действие, а не оказывает на клиента давление, чтобы тот немедленно доверял ему

первичная стратегия в когнитивном лечении ПРЛ состоит в том, чтобы увеличить чувство собственной эффективности клиента перед тем, как попытаться изменить другие аспекты автоматических мыслей клиента, межличностного поведения и основных допущений.

Цель вмешательства может состоять в том, чтобы изменить основные допущения человека, так как они являются основой расстройства. Но как можно надеяться эффективно противостоять этим допущениям, когда вигильность клиента и параноидный подход к взаимодействиям постоянно вызывают переживания, которые, по-видимому, подтверждают эти допущения? Если бы было возможным заставить клиента ослабить настороженность и оборонительную позицию, это упростило бы задачу изменения его допущений. Но как психотерапевт может надеяться склонить клиента ослабить настороженность или лучше обращаться с людьми, пока клиент убежден, что они имеют недобрые намерения? Если бы эти два замкнутых круга составляли всю когнитивную модель, возможностей для эффективного когнитивно-поведенческого вмешательства в работе с этими клиентами практически не было бы. Но в данной модели важную роль играет также чувство собственной эффективности клиента.

Подходы к лечению
На основе своей компьютерной модели Колби и его коллеги (Colby et al., 1979) предполагают, чтобы наиболее эффективно было бы использовать вмешательства, которые сфокусированы на: 1) разубеждении клиента в том, что он неадекватен или имеет недостатки; 2) ограничении сферы действия событий, которые воспринимаются как свидетельство неадекватности; 3) противодействии внешним атрибуциям клиента относительно источников его страданий. Они доказывают, что прямое противодействие определенным подозрениям и утверждениям окажется неэффективным и трудным, потому что оно не влияет на причины расстройства. Авторы поясняют, что эти предположения основаны только на компьютерном моделировании и не были клинически подтверждены

Многие из представленных выше теоретических взглядов на ПРЛ разделяют представление, что подозрения человека относительно других людей и размышления о преследованиях и плохом обращении со стороны других — это лишь рационализации, используемые для уменьшения субъективных страданий.