Аутизм: история вопроса и современный взгляд

Патогномоничное для аутизма качество «иного» образа мыслей заключается в несоответствии смысла сказанного реальности.
Преобладание речевых актов именования над речевыми актами указания обусловливает, вероятно, процессы парасемантизации и десемантизации лексики – утраты и искажения присущего словам смысла. Семантическое значение слова смещается и конституируется формирующимися аутистическими качествами «Я». На клиническом уровне процессы пара– и десемантизации находят выражение в формировании «инакого», «аутистического» стиля речи.
Аутистическая тенденция, таким образом, может быть описана как «семантический уход», опосредованный метаморфозой словесных смыслов и установлением «иного» языкового статуса. Существенной характеристикой последнего является несоответствие речевых актов реальности, что приводит к утрате социально ориентированной коммуникативной функции речи. Монологическая направленность аутистического речевого поведения («речь для себя») обусловливает его ситуативную неадекватность, опосредующую, в свою очередь, социальную изоляцию. Развитие аутизма представляет собой, тем самым, «семантический дрейф» – патологическое «инакомыслие», утратившее согласованность с подлинным смыслом реальности.

По нашему мнению, преформированные протопатические реакции (непосредственное выражение церебральной патологии) выступают в качестве детерминирующего фактора. Однако процесс формирования специфической лексики связан со структурой субъективности и в функциональном отношении не может быть сведен только к патофизиологическому уровню, в частности, асимметрии правого и левого полушарий мозга (Николаенко Н. Н., 2001).
В определенном смысле это положение согласуется с концепцией базисной симптоматики (Gross G., Huber G., 1985). Как считают авторы концепции, нейрохимические расстройства при шизофрении приводят к ряду базисных расстройств, таких, например, как нарушения в познавательной, аффективной и мотивационной сферах, что находит свое отражение в базисных симптомах. Последние служат основой для развития психопатологической симптоматики. Авторы указывают, что базисные симптомы доступны для «внутреннего восприятия» – первичной реакции субъективности на структурные изменения в мозговом субстрате, выражающейся в неспецифических нарушениях астенического типа (ощущение «потери силы», внутренняя опустошенность, снижение побудительной активности, затруднения в сосредоточенности, «улавливании» мысли). При критическом отношении субъекта патологии к базисным симптомам открывается возможность для их частичной компенсации при сочетании психотропного лечения с поддерживающей психотерапией.

Так, описывая свое душевное заболевание, французский писатель Жерар де Нерваль (1808–1855) (2001) указывает на невозможность сколько-нибудь полного постижения и объяснения произошедшей внутренней перемены:
«Как изобразить то странное отчаяние, в которое мало-помалу повергли меня такие мысли? Злой гений занял мое место в мире душ. Для Аврелии это был я сам, и печальный Дух, который жил еще в моем теле, ослабевший, пренебрегаемый и непризнанный ею, видел себя обреченным на небытие и отчаяние. Я собрал все силы воли, чтобы проникнуть глубже в тайну, с которой мне удалось снять несколько покровов. Сон насмехался над моими усилиями и вызывал передо мной лишь гримасирующие и бегущие образы…»
Первичные переживания, имеющие значение категорий «новизна», «свой/чужой» и «призвание» отражают наиболее глубокий, протопатический уровень патологии церебральных функций и, прежде всего, низших форм аффективности, не отличимых, по существу, от инстинктивных и недифференцированных сенсорных реакций (Head Н., 1911; Аствацатуров М. П., 1939). Иными словами, эти категории получают выражение как своего рода невыявленные и невыраженные образы, как непосредственная данность, латентная (скрытая) наглядность. Протопатические (витальные) аффективные состояния характеризуются недифференцированностью и неопределенностью и в силу этого не подлежат психологической классификации (смутные диффузные аффективные состояния, не различимые с сенсорными ощущениями типа протопатической чувствительности; интенсивные аффективные состояния страха, не имеющие определенной направленности; неопределенная и диффузная тревога). Такого рода витальные образы показывают себя, но не обнаруживают полностью. В метафизическом плане их следует определять через категорию ничто, противостоящую категории сущего (рода Бытия в понимании М. Хайдеггера [1927]).
С. Monakow (1928) рассматривал протопатические реакции в связи с биологическими потребностями (например, в защите), противопоставляя их собственно чувствам.
Расстройства протопатической эмоциональности являются, в частности, основными механизмами бредообразования при шизофрении. С ними связан, по мнению В. А. Гиляровского (1937), первичный, не сводимый к понятным психологическим объяснениям бред отношения и преследования.

Для иллюстрации полисемантичности контекста нормативной речи напомним странную реплику Маши, сестры Андрея Прозорова, в пьесе А. П. Чехова «Три сестры». Маша с утра не в духе. Неожиданно она говорит: «У лукоморья дуб зеленый, златая цепь на дубе том… Златая цепь на дубе том…» И плаксиво добавляет: «Ну, зачем я это говорю? Привязалась ко мне эта фраза с самого утра». Эти слова могли слышать все вокруг, но их никто не слышал. Сказаны они были для себя. В них была вся правда горького признания семейной драмы. Разочарование, чувство внутренней пустоты, щемящая боль в сердце. Растерянность, безысходность. И не понятно, кто же виноват во всем.
В качестве первичного смыслового компонента указанные выше категории являются общей основой, своего рода смысловой доминантой для всего лексического состава аутизма и интегративным началом при формировании патоидиолекта. На основе этих первичных категорий в лексическом составе патоидиолекта дифференцируются следующие специфические тематические ряды аутистической лексики: «перерождение», «иное существование» и «предназначение».
Редукция смысловой структуры языка с последующим образованием патоидиолекта обусловлена глубоким уровнем нарушения витальных функций при психических расстройствах и, прежде всего, деструктивным влиянием протопатической аффективности. Значение и смысл протопатических реакций до определенного предела доступны для рефлексии и толкования.
Принципиальность этого положения основана на том, что элементарные биологические акты имеют функцию сообщения, организованы как семиотическая (знаковая) система. Значение протопатических реакций, их смысл конструируется в пространстве внутреннего диалога. Процесс формирования патоидиолекта основан на принципе конструкции/деконструкции смысла слова. Высказывания утрачивают свойства объективности, но в то же время получают субъективную значимость

Относительная специфика смысловых значений зависит от вектора аутистической активности – интерсубъективной и интрасубъективной установки. При интерсубьективной (лат. inter – между + лат. subjectum – человек) аутистической установкевектор направлен вовне, в высказываниях находит выражение альтруизм. Слова получают значения готовности к «оказанию помощи», бескорыстному «доброделанию».
• Должен помогать людям.
• Цель – правильно жить, не вредить другим, помогать.Свершение добрых дел и строгое следование нормам нравственности не является, как может показаться, свободным выбором. В ряде случаев аутистическая направленность мышления определяет патологическую направленность поступков.
• Если я не отдаю, что у меня есть, – начинаю болеть.
• То, что нравится, и то, что хочется сделать для себя – не удается, остается незавершенным, сейчас даже начать дела не могу, а то, что делаю для других по их просьбе – получается хорошо.
• Для себя ничего не могу сделать, с трудом; для всех, кто просит, могу сделать добро.
Высокая нравственность есть одно из качеств новизны аутистического «я».
При интрасубьективной (лат. intra – внутри + лат. subjectum – человек) аутистической установке вектор направлен вовнутрь, совокупность высказываний объединяется смысловыми значениями, имеющими отношение к «стезе духовного совершенствования». Духовный поиск и устремленность к обладанию всей полнотой гиперономных качеств «идеального человека», как правило, находят выражение в религиозной лексике. Значение последней связано с духовными представлениями, верой в Бога, «послушанием и подвижничеством».
Поиск к Богу; возможен диалог с ним.
Ищу идеального человека в себе.
Грешница, но Бог меня ведет.
Аутистический «уход» в крайней форме представляет собой отрицание «мирской» и утверждение «духовной» жизни, основанной преимущественно на аскетических принципах «духовного развития». Все умственные и нравственные силы обращаются на служение «высшей истине». В высказываниях содержится отчетливое противопоставление духовных и материальных ценностей. Отрицанию и неприятию «мира» как далекой от совершенства общественной среды противостоит устройство «жизни по совести и справедливости». Поиск иной действительности («монастырь», «деревня, где все живут просто и счастливо», «высокое средневековье» и т. д.) в полной мере отвечает высоким нравственным требованиям.
• Соблазны повседневной жизни неправильные, буду бороться.
• О деньгах не думаю, духовность важнее денег.
• Я не принимаю этот мир – никакой справедливости. Мир не такой, какой должен быть. Справедливость, совесть важны.
• В монастырь, чтобы разобраться в моем «Я», к Иисусу, к Богу. Обе формы аутистической активности – интерсубъективная и интрасубъективная – являются взаимосвязанными и взаимодополняющими. Их объединяет несоответствие между требованиями реальности и аутистическим утверждением идеальной нормы поведения. Подтверждая сказанное отметим, что в предвзятом мнении о субъектах патологии как о «людях не от мира сего» содержится часть правды.

При аутизме субъект речи не употребляет слова в их основном назначении – указании на предмет, явление, событие. Выраженная в словах мысль не направлена на конкретные свойства последних. Смысл сказанного не соответствует реальности.
С клинической точки зрения важно, что взятые в таком качестве нарушения объективации мысли, становятся основанием для трансформации «Я» и формирования аутизма. Аутистическая направленность мышления связана, как можно предполагать, с нарушением основной характеристики мыслительного акта – интенции, направленности мысли на предмет. Нарушения интенциональности при шизофрении обусловливает диссоциацию при употреблении слов. Они указывают не столько на конкретные, реально существующие явления, сколько на их отвлеченные (абстрактные) свойства, существующие во внутреннем мире аутистического «Я».

Семантогенез аутизма
В результате исследования в процессе патологического смыслообразования и формирования специфической аутистической лексики было выделено три этапа.
На начальном этапе – стадии семантической инкогеренции (лат. In – не + лат. cohaerentia – связь; бессвязность), витальные нарушения сознания «Я» имеют неопределенное значение внутреннего распада. Образы своего и иного «Я» непроизвольно сменяют друг друга. Возникают непонятным, странным образом. Утрата собственного единства переживается как явная или скрытая угроза существованию «Я», исходящая из его же внутреннего средоточия.
Витальные нарушения не вызывают сомнений в своей очевидности и становятся для субъекта знаком надвигающейся опасности, смысл которой остается скрытым для рефлексивного мышления.
Пережитый опыт находится для субъекта на грани понимания и в клиническом плане рассматривается в качестве варианта инициальной растерянности с характерными проявлениями в виде неспособности собраться с мыслями и понять значение насыщенных угрозой изменений элементарных представлений о самом себе.
• «Что это? Где я? Действительно ли я госпожа С.? Я не знаю, чего от меня хотят! Что я должна здесь делать? Я совершенно не понимаю, что же происходит…» (наблюдение К. Jaspers, 1997).
• «Мысли растекаются… невозможно сконцентрироваться… утрачивается Я… нервная перегрузка… нужно разгрузиться, мозг должен вспомнить прежнее состояние». Попеременно прикладывает пальцы правой руки то к одному, то к другому виску, затем на короткое время захватывает рукой оба виска.
Субъект патологии говорит о себе отстраненно, не понимая, кто он и что он делает:
«Кто это так смешно с манерой вычурности и вместе с тем медвежьей неуклюжестью и быстротой борзого кобеля, кто это нелепый и страшный, помахивая руками, как двумя маятниками часов, бегает возбужденно по саду? Вот он подходит к группе чем-то занятых людей и с размаху декламирует стихотворение, неуклюже размахивая руками и ежеминутно хваля себя» (наблюдение А. Н. Залманзона, 1940).
Выражение аутистической растерянности встречается в высказываниях с высокой степенью постоянства.
• Пытаюсь узнавать: кто я? Понять: кто я?
• Часто задаю себе вопрос: а кто я вообще на свете? Прошу у Бога, чтобы я была собой.
• Я сижу и все время думаю, о чем я должен думать. У меня ощущение, что все мысли уже исчерпаны, поэтому на вопросы отвечать трудно. Не воспринимаю происходящее как реальность.
• Сейчас хожу в состоянии аморфности.
• На второй стадии – этапе семантического конституирования(лат. constituere – устанавливать), устанавливается характер и смысл изменений структуры «Я». Повышается активность интуитивных актов, что доступно для клинического подтверждения («прозрение», по Е. К. Краснушкину; «чудесная переделка», по А. М. Халецкому).
Неопределенная угроза избирательно направлена на психические процессы, участвующие в формировании структуры «Я», что приводит к нарушению элементарных представлений о самом себе и изменению характера переживания собственного существования, контроля над своими психическими проявлениями.
На основе категорий «новизна», «свой/чужой», «призвание» формируются специфические высказывания об ином, аутистическом значении образа «Я». На клиническом уровне перестройка образа «Я» обусловлена процессами «отчуждения» и «присвоения».
Процесс «отчуждения» выражается лексикой, имеющей значение утраты части образа «Я»:
• У меня вылетело все.
• Душа разбита.
• Личность разрушается.
Процесс присвоения (апперсонирование, по Е. Bleuler, 1920) устанавливает смысловое значение иной «Я»-концепции. Завершение аутистической перестройки сопровождается «присвоением» другого имени или нескольких имен, выражающих трансформацию «Я» с позитивным (гиперономным) социальным содержанием, получением несвойственных ранее качеств представителя иной социальной группы («артиста», «врача» и т. д.).
Субъективное понимание произошедшей перемены «Я» возникает, как правило, по типу своеобразной аутистической кристаллизации, «интуитивного озарения». Субъект патологии с радостью и удивлением узнает себя в новом образе, наделенном иным содержанием и ставящим иные цели.
В самоописании больной А-вой, 26 лет, врача-психиатра, аутистическая «кристаллизация» после перенесенного психотического приступа определила выбор врачебной специальности:
«На четвертом курсе, посетив первую лекцию по психиатрии, я вся всколыхнулась, зажглась, на меня «нашло» какое-то откровение: я почувствовала себя – нашедшей себя, свое место, свое амплуа. С этого момента все у меня отодвинуто на задний план, ряд предметов заброшен, я вся целиком ухожу в новый, такой и близкий и далекий мне предмет. Увлекаюсь кружком, готовлю доклад, из-за которого чуть ли не остаюсь на том же курсе, посещаю лекции старшего курса, и во сне, и наяву, и в грезах, и в фантазиях – вижу себя психиатром… Как говорила артистка Савина: «Сцена – моя жизнь», говорю и я: «Психиатрия – моя жизнь». Я очень люблю больных, у меня к ним какое-то особое чувство, и мне кажется, что меня что-то с ними роднит» (наблюдение Е. И. Фридлянд, 1935).
Другая больная Е., 23 лет, пережила аутистическое «озарение» при чтении романа Л. Н. Толстого «Война и мир», «узнав» себя в образе Наташи Ростовой:
«Когда читала «Войну и Мир»… стало радостно, что имела такое детство. Я как-то внезапно была охвачена этим переживанием – подъем, радость и вместе с тем упадок, что не могу осязать той обстановки… Это какая-то неуловимая связь с этим… Я была дочерью Николая Ростова и Марии Балконской… Когда читала, то чувствовала родственность, близость… Если взять с точки зрения реальности мое крестьянское детство, то оно будет восприятием, а мое дворянское детство – только представление, только на прочитанном, на виденном в кино… Я дворянским детством разбила крестьянское…» (наблюдение В. И. Аккермана, 1936).
В нашем наблюдении пациент И. Б. К-ский, 55 лет, именовавший себя поэтом «Франсуа Вийоном», также пережил душевный подъем при интуитивном озарении:
«Мне снился сон в детстве: иду по какому-то городу, послали за вином, прохожу храм, подхожу к двери, на которой много-много клопов, открываю ее… Описал этот храм другу, он изучал Францию, и он говорит: «Этот храм – в Париже, 1450-й год, потом был снесен…, ты – Франсуа Вийон». Три дня ничего не писал. Это было пятого октября 2004 года…».
В детском возрасте аутистическая перестройка выражается в патологическом фантазировании, связанном, как правило, с игровым перевоплощением.
В наблюдении М. И. Вроно (1971) пятилетняя девочка называла себя «Михаилом Ивановичем» и одновременно его женой «Ольгой Михайловной». Надевала пижаму, мужскую шляпу, сворачивала из бумаги папиросу, рисовала на руках татуировку, брала в руки портфель, говорила грубым голосом. Изображая жену Михаила Ивановича «готовила обед», стирала белье, высказывала опасения, что мужа долго нет. В семь лет заявляла, что она – мальчик «Коля». Утверждала, что у нее половые органы как у мальчика. В школе вела себя «как мальчик», лазила по заборам и деревьям, с девочками не играла, говорила о себе в мужском роде, ходила в мужской одежде.
На основе категории «призвание» формируется лексика, значение которой выражает установление иного жизненного пути. Жизни, в основание которой положены высокие нравственные требования.
• Я не принимаю этот мир, никакой справедливости. Мир не такой, какой должен быть.
• Понял, как по совести нужно жить.
• Нужно достичь праведной жизни, святости.
На стадии семантической эксплицитности (англ. explicit – явно, открыто выраженный) аутистические представления о перестройке образа «Я» получают свое внешнее выражение в речевых актах. На основе общих смысловых признаков – «новизна», «свойУчужой» и «призвание», формируется специфическая аутистическая лексика. Аутистическая трансформация личности выражается в высказываниях, обладающих высокой степенью уверенности и фактической достоверности, образуя тематические ряды «Перерождение», «Иное существование» и «Предназначение».

В детском возрасте аутистическая перестройка выражается в патологическом фантазировании, связанном, как правило, с игровым перевоплощением.
В наблюдении М. И. Вроно (1971) пятилетняя девочка называла себя «Михаилом Ивановичем» и одновременно его женой «Ольгой Михайловной». Надевала пижаму, мужскую шляпу, сворачивала из бумаги папиросу, рисовала на руках татуировку, брала в руки портфель, говорила грубым голосом. Изображая жену Михаила Ивановича «готовила обед», стирала белье, высказывала опасения, что мужа долго нет. В семь лет заявляла, что она – мальчик «Коля». Утверждала, что у нее половые органы как у мальчика. В школе вела себя «как мальчик», лазила по заборам и деревьям, с девочками не играла, говорила о себе в мужском роде, ходила в мужской одежде.

Страх перед душевной болезнью и ощущение надвигающегося безумия, «глубокое ощущение происшедшего изменения – бремя тяжелых переживаний при первых признаках болезни:
• Меня пугает не сама болезнь, а тот момент, когда я начинаю ее чувствовать вновь и не знаю, куда она повернется на этот раз» (К. Jaspers, 1997).
Это начало и вместе с тем конец тому, что К. Jaspers назвал «границей понимания человеком самого себя».
За этой чертой открывалась возможность «новой жизни». Своего рода обратный путь, когда «психоз через озарение дает начало чему-то новому» (W. Mayer-Gross, 1920; цит. по Jaspers К., 1997):
• Для меня началась новая жизнь и отныне я ощутил себя отличным от всех остальных людей. Мое «Я», состоявшее, подобно «Я» всех остальных людей, из… лжи, притворства, самообманов… воссоздалось во мне вновь. Но по ту сторону и превыше этого «Я» стояло большее, всеохватывающее, оставившее у меня впечатление чего-то вечного, неизменного, бессмертного и незыблеваемого… Я верю в то, что для многих людей было бы благом познать такое высшее «Я». (К. Jaspers, 1997).

С обретением нового «Я» в субъективной оценке находит свое выражение несвойственное прежде совершенное качество и, вместе с этим, переживание собственной незначительности.
• Душа разбита.
• Никчемность.
• Потерялся, потерял нить.
К. Jaspers (1997), отмечая подобного рода высказывания, например, «падение возбудимости», «сужение области интересов», «утрату эластичности», приводит слова поэта Фридриха Гельдерлина (1770–1843) о своем ничтожестве (сказанные на поздней стадии душевной болезни): «Но радость юных лет – о, как давно умчалась! Апрель, июль ушли, и их не возвратить, и я уже ничто».
В едином образе одновременно присутствуют части своего и чужого «Я». Субъект патологии предстает в двух лицах, расчленяется надвое. Называет себя чужим именем.
• Чувствую, что я другая.
• Чувствую себя и Димой, и Антоном.
Эти понятия, противостоящие друг другу, выражают специфическое шизофренное качество (расщепление личности, по Bleuler Е., 1911).
Как пояснила одна из больных «я сама себе стала чужой» (наблюдение J. Wyrsch, 1967).
Возникновение «новой личности» и утрата представлений о собственном «Я» – взаимосвязанные процессы. Происходит своего рода переслоение «Я», перегруппировка нравственных и культурных ценностей, образующих, по Н. Gruhle (1933), «этический» характер, систему норм нравственного поведения. Подтверждая свое мнение, он приводит в качестве примера поступок своей пациентки. По ее словам, она ударила старую и беспомощную женщину от «радости жизни».