Федоряка Денис

Отдельно рассматриваются уровни межличностного взаимодействия, отражающие качество взаимоотношений (отношений) между психотерапевтом и пациентом, влияющие на эффективность психотерапевтического процесса. Супервизор наблюдает и рассматривает:

— наличие и качество конфронтации, эмоциональной поддержки, эмпатии как базовых технологий психотерапии;

— превалирующую во взаимоотношениях процессуальную часть (когнитивную, поведенческую или эмоциональную) и средства реализации;

— способность специалиста различать процесс и содержание психотерапии;

— степень раскрытия психотерапевта и его включенности в происходящее;

— степень раскрытия пациента и его включенности в происходящее;

— преимущественные ролевые позиции психотерапевта и пациента и их полезность для терапии в данный момент времени;

— конкретные привычные паттерны пациента и терапевта, реализующиеся в терапии в отношении друг друга;

— проблемы и сложности супервизируемого, его индивидуальный стиль.

Известно, что, если терапевт здорово владеет способами коммуникации, но при этом не чувствует, что у человека происходит внутри, терапия выглядит искусственно. Поэтому нужно развивать чувство эмпатии вместе с приобретением психотерапевтического опыта, в чем важна помощь супервизора.

Очень важным вопросом является сохранение баланса конфронтации и эмоциональной поддержки. По своей сути это и есть два полярных основных умения психотерапевта любого направления. Клинический опыт показывает, что в случае недостатка поддержки пациенты могут прерывать психотерапию, а без использования в работе конфронтации не происходит значимых продвижений в процессе психотерапии, формируются зависимые отношения. К способам оказания поддержки относят: невербальные (улыбка, прикосновение, сочувственное выражение лица, кивок), понимание и сочувствие (прямые слова, активное слушание, привлечение собственного эмоционального опыта), вербализация собственных чувств («я чувствую, мне нравится»), вербализация чувств собеседника («мне кажется, вы грустите» — прямо, или «на вашем месте многие чувствовали бы себя одиноко» — косвенно), подчеркивание значимости для пациента («вы искренне выразили свои чувства, вы соблюдаете правила, вы затронули важную для себя тему»), ободрение, предоставление информации («так бывает»). Супервизору необходимо обращать внимание супервизируемого при оказании эмоциональной поддержки на правило воздерживаться от неискренности и необоснованных высказываний, лучше в таких случаях занимать позицию: «Я хочу понять тебя, но не понимаю».

Такой уровень характерен для начала психотерапии, при которой он необходим, и для специалистов, предпочитающих отстраненную позицию в своей работе, что препятствует продуктивной психотерапевтической работе.

При средней степени включенности и раскрытия повышается видимая непринужденность диалога, возрастает количество тем (в том числе личных), психотерапевт может отвечать на некоторые вопросы пациента, касающиеся своей личной жизни.

Например, жесткая ролевая структура «врач–пациент» бывает необходима на начальном этапе взаимодействия с некоторыми пациентами, но становится непродуктивной в дальнейшем. Вариантами неосознаваемых позиций могут быть «наставник–ученик», «родитель–ребенок», формирование созависимых ролей.

Как 80 лет назад отмечал Фрейд, способность терапевта помогать другим ограничена его способностью понимать себя; этот процесс требует от него принять помощь через персональную терапию.

Нами наблюдались случаи, когда общеизвестные технологии (допустим, парадоксальная интенция В. Франкла) трактуются и используются настолько вольно и своеобразно, что теряется смысл их использования и, как следствие, эффективность. Также отсматривается соответствие превалирующей части взаимодействия решаемым задачам. Например, работа только на когнитивном уровне с пациентом, имеющим алекситимию, вряд ли будет успешной. Также чрезмерная увлеченность психотерапевта эмоционально нагруженными техниками должна быть отмечена супервизором. Тактика психотерапевтической работы важна для осознавания супервизируемым собственных соображений в том или ином моменте процесса психотерапии. К примеру, «сейчас я молчу с тактической целью поднять напряжение. А сейчас применяю самораскрытие, чтобы пациент по механизму идентификации сделал то же самое».

К содержанию в психотерапевтическом процессе относятся факты биографии, подробности жизни, конкретика актуальных трудностей и проблем пациента, описание симптомов или проблемного поведения, поступки, а также социальные ритуалы и т. п. Под процессом подразумевается все, что отражает непосредственно суть взаимоотношений между участниками психотерапии, а также их скрытое отношение друг к другу. Супервизор может проследить балансировку и акценты терапевта между процессом и содержанием в конкретных случаях, корректируя действия супервизируемого по мере необходимости. В некоторых случаях терапевты неосознанно избегают процессуальной части психотерапии вследствие собственных страхов и тревог, а иногда, напротив, излишне погружаются в сам процесс, игнорируя важные фактические данные и теряя обычный человеческий, но необходимый в работе контакт.

Взаимодействие между терапевтом и пациентом супервизору иногда удобно рассматривать в трех плоскостях теории отношений: когнитивной, эмоциональной и поведенческой. Например, некоторые психотерапевты стремятся коммуницировать преимущественно рационально, на когнитивном уровне, исключая эмоциональную вовлеченность или конкретные поступки относительно пациента в терапевтическом пространстве. Задачей супервизора становится привлекать внимание терапевта к неиспользуемым ресурсам в различных плоскостях, что расширяет возможности лечения.

Низкий уровень характеризуется «отсутствующим» состоянием терапевта, рассеянностью внимания, уходом в собственные мысли, а также, что наиболее важно, активным обращением к формальным структурам, позволяющим состояться контакту. Низкая степень раскрытия подразумевает полное исключение ответов на личные вопросы или выражения собственного отношения к пациенту.